Daftar Tilik Pencabutan AKDR

Keterangan Nilai:

0      : Tidak dilakukan

1      : Dilakukan tidak sesuai prosedur

2      : Dilakukan sesuai dengan prosedur

NO	BUTIR YANG DINILAI	NILAI
		2	1	0
A	PERSIAPAN ALAT 1.      Bak Instumen : ·         Spekulum 1 buah ·         Penster Klem 1 buah ·         Duk steril 1 buah ·         Handscoon 2 pasang ·         Kasa 3-5 buah Kom kecil 1 buah Kapas basah/kapas cebok secukupnya Betadin Larutan klorin Bengkok 1 buah Tempat sampah
B	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan sopan dan ramah. Mempersilahkan klien duduk.
2	Memperkenalkan diri kepada klien
3	Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada pasien dan mempersilahkan pasien mengajukan pertanyaan
4	Teruji memposisikan pasien dengan benar
5	Menjaga privasi pasien
C	CONTENT
6	Mencuci tangan (7 langkah) dan keringkan dengan handuk/kain kering
7	Memakai sarung tangan steril
8	Melakukan pemeriksaan bimanual Memastikan gerakkan servik bebas Tentukan besar dan posisi uterus Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
9	Memasang spekulum vagina untuk melihat servik
10	Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik 2-3 kali
11	Menjepit benang dengan klem
12	Menarik keluar benang dengan hati-hati untuk mengeluarkan IUD
13	Menunjukkan IUD tersebut pada klien
14	Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
	Tindakan pacsa pencabutan
15	Merendam seluruh peralatan yang usdah dipakai dalam larutan klorin selama 10 menit
16	Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah disediakan)
17	Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin, kemudian lepaskan dengan cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin tersebut
18	Mencuci tangan dengan sabun (7 langkah)
19	Membuat rekam medik tentang pencabutan IUD

Daftar Tilik Pemasangan AKDR

Keterangan Nilai:

0      : Tidak dilakukan

1      : Dilakukan tidak sesuai prosedur

2      : Dilakukan sesuai dengan prosedur

NO	BUTIR YANG DINILAI	NILAI
		2	1	0
A	PERSIAPAN ALAT Bak Instumen : ·         Duk steril 1 buah ·         Spekulum 1 buah ·         Penster Klem 2 buah ·         Tenakulum 1 buah ·         Sonde uterus 1 buah ·         Handscoon 2 pasang ·         Kasa 3-5 buah ·         Gunting benang 1 buah IUD Copper T 380 A Kom kecil 1 buah Kapas basah/ kapas cebok secukupnya Betadin Larutan klorin Bengkok 1 buah Tempat sampah
B	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan sopan dan ramah. Mempersilahkan klien duduk.
2	Memperkenalkan diri kepada klien
3	Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada pasien
4	Teruji memposisikan pasien dengan benar
5	Menjaga privasi pasien
C	CONTENT
	Tindakan Pra Pemasangan IUD
6	Mempersilahkan pasien menuju bed ginekologi
7	Memastikan kandung kencing kosong dan tidak ada pembesaran uterus
8	Mencuci tangan (7 langkah) dan keringkan dengan kain bersih
9	Memakai sarung tangan steril
10	Melakukan vulva hygine
11	Melakukan pemeriksaan panggul (untuk memeriksa adanya nyeri goyang serviks dan tumor pada adneksa atau kavum douglas)
12	Melepas/ mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin kemudian lepaskan dengan cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin
13	Memasukkan lengan IUD Copper T 380 A di alam kemasan sterilnya Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter Letakkan kemasan dalam tempat Selipkan kertas pengukur di bawah lengan IUD Pegang kedua ujung lengan IUD dan dorong tabung inserter sampai pangkal lengan akan melipat Setelah lengan melipat sampai menyentuah lengan inserter, tarik tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan IUD yang sudah dilipat tersebut ke dalam tabung inserter
	Tindakan Pemasangan IUD
14	Memakai sarung tangan steril
15	Memasang speculum dan melihat servik
16	Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik 2-3 kali
17	Menjepit servik dengan tenakulum secara hati-hati
18	Memasukkan sonde uterus dengan cara “ no touch technique”
19	Mengukur kedalaman uterus dengan dengan sonde uterus dan menyesuaikan tabung inserter sesuai hasil pengukuran dengan menggeser leher biru, kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan
20	Keluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong
21	Memasang IUD dengan menggunakan “Withdrawal Technique” tanpa menyentuh dinding vagina dan rahim Pegang leher biru dengan posisi horizontal (sejajar dengan IUD) kemudian masukkan tabung inserter secara hati-hati jangan sampai leher biru tersebut menyentuh servik atau sampai terasa adanya tahanan Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan Lepaskan lengan IUD dengan “Withdrawal Technique” yaitu menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap mendorong pendorong Keluarkan pendorong dan tabung inserter didorong ke servik sampai leher biru menyentuh servik atau tersa tahanan Keluarkan sebagian tabung dari inserter dan gunting dengan benang IUD kurang lebih 3-4 cm Keluarkan seluruh tabung inserter Lepaskan tenakulum dengan hati-hati Periksa servik dan apabila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kassa selama 30-60 detik Keluarkan speculum dengan hati-hati
	Tindakan Pasca Pemasangan
22	Membereskan alat dan merendam ke dalam larutan klorin selama 10 menit untuk dekontaminasi.
23	Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah disediakan
24	Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin kemudian lepaskan dengan cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin
25	Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
26	Mencuci tangan (7 langkah)
27	Buat rekam medik dan lengkapi kartu IUD untuk klien