Daftar Tilik Pencabutan AKDR

Keterangan Nilai:

0      : Tidak dilakukan

1      : Dilakukan tidak sesuai prosedur

2      : Dilakukan sesuai dengan prosedur

NO	BUTIR YANG DINILAI	NILAI
		2	1	0
A	PERSIAPAN ALAT 1.      Bak Instumen : ·         Spekulum 1 buah ·         Penster Klem 1 buah ·         Duk steril 1 buah ·         Handscoon 2 pasang ·         Kasa 3-5 buah Kom kecil 1 buah Kapas basah/kapas cebok secukupnya Betadin Larutan klorin Bengkok 1 buah Tempat sampah
B	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan sopan dan ramah. Mempersilahkan klien duduk.
2	Memperkenalkan diri kepada klien
3	Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada pasien dan mempersilahkan pasien mengajukan pertanyaan
4	Teruji memposisikan pasien dengan benar
5	Menjaga privasi pasien
C	CONTENT
6	Mencuci tangan (7 langkah) dan keringkan dengan handuk/kain kering
7	Memakai sarung tangan steril
8	Melakukan pemeriksaan bimanual Memastikan gerakkan servik bebas Tentukan besar dan posisi uterus Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
9	Memasang spekulum vagina untuk melihat servik
10	Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik 2-3 kali
11	Menjepit benang dengan klem
12	Menarik keluar benang dengan hati-hati untuk mengeluarkan IUD
13	Menunjukkan IUD tersebut pada klien
14	Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
	Tindakan pacsa pencabutan
15	Merendam seluruh peralatan yang usdah dipakai dalam larutan klorin selama 10 menit
16	Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah disediakan)
17	Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin, kemudian lepaskan dengan cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin tersebut
18	Mencuci tangan dengan sabun (7 langkah)
19	Membuat rekam medik tentang pencabutan IUD